全文
（様式第１号）
平成 年 月 日
秋田県知事 あて
住 所
商号又は名称
代表者氏名 印
秋田県が調達する次の案件の委託契約に係る条件付き一般競争入札へ参加したく 申請いたします。
なお、地方自治法施行令第１６７条の４の規定に該当しないこと、会社更生法に 基づく更正手続開始又は民事再生法に基づく民事再生手続開始の申し立て中でない こと、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号） 第２条に規定する暴力団員又は暴力団と密接な関係を有する者に該当しないこと、 秋田県税に滞納がないこと、社会保険に加入し、かつ社会保険料に滞納がないこと （適用除外事業所を除く。）、ほか当該秋田県条件付き一般競争入札公告に記載さ れている入札参加資格を満たしていることを誓約します。
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